Dr. Daniel Coelho - CRM 15270 RQE 22897

Cirurgia metabólica -

O que é?

Quem tem indicação?

Cirurgia metabólica - o que é? Quem tem indicação?

Explico em outro tópico e sugiro a leitura do significado de adiposopatia. Muito se aprendeu nos últimos anos sobre a interação do organismo com o excesso de tecido adiposo, levando a doença metabólica. Uma das mais graves doenças metabólicas é o Diabetes Mellitus, foco da atenção da cirurgia metabólica. O conhecimento dos efeitos metabólicos potentes das cirurgias bariátricas foram descobertos com a evolução dos pacientes durante a perda de peso e identificados de forma mais clara após a perda de peso. Felizmente, esses mecanismos são, certamente, tão importantes ou mais na redução da mortalidade do que a perda de peso per se. Há muito se conhece a associação entre obesidade, doenças metabólicas como o diabetes e eventos cardiovasculares, porém, nos últimos anos, ficou muito clara a capacidade contundente da cirurgia bariátrica interferir de forma positiva nessas doenças. Esse efeito desejado passou a ser investigado em pacientes com menor peso. Na verdade, as divisões entre faixas de IMCs dividindo os indivíduos em obesidades grau I, II e III foram derivados da seguridade e não claramente no processo de adoecimento e mortalidade. Se quiser saber mais sobre estratificação de risco de mortalidade na obesidade, leia o tópico que descrevo sobre riscos associados a obesidade o Edmonton Obesity Staging System (EOSS) (bem interessante). Ferramentas como o EOSS nos mostram claramente que não podemos "medir" obesidade apenas avaliando peso do indivíduo. Bem, avaliando o impacto da cirurgia bariátrica em pacientes com menor grau de obesidade foi encontrado o que já era imaginado: a cirurgia bariátrica funciona em pacientes com menor peso, melhora de forma substancial as doenças como o diabetes e é segura! Muitos tem sido os estudos científicos nos últimos anos que, quase invariavelmente chegam a essa mesma conclusão. Dessa forma, dividirmos pacientes apenas por graus de obesidade pode levar muitos pacientes a não se beneficiarem desse tratamento eficaz. Assim surgiu o conceito de cirurgia metabólica, ou seja, uma cirurgia bariátrica, porém em pessoas que tem como principal problema de saúde o diabetes, doença grave que é frequente e leva muitas pessoas a sérias consequencias à saúde. (VEJA TÓPICO ESPECÍFICO DE DIABETES ABAIXO)

Pacientes com possível indicação de cirurgia metabólica:

Pacientes com IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2 e diagnóstico definido de diabetes tipo 2 a menos de 10 anos; idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos; apresentar refração comprovada ao tratamento clínico; e não possuir contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.

Para realizar a cirurgia é necessária avaliação e acompanhamento do endocrinologista.

Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus é uma doença crônica muito prevalente que afeta um número muito grande de indivíduos no mundo hoje. É uma complexa doença com muitas formas de apresentação e diferentes níveis de gravidade. Tem sido dividida didaticamente em tipo I e tipo II. O tipo II é o que afeta a maior parte da população, está associado a obesidade e discutiremos nesse tópico. A falta de diagnóstico continua sendo um grande problema para muitos pacientes, por ser uma doença progressiva que, muitas vezes, acaba sendo diagnostica já em fases mais avançadas. Estima-se que quase metade dos diabéticos do mundo não sabem que são diabéticos, portanto, não estão fazendo o tratamento de forma adequada. Esses e outros dados alarmantes você pode encontrar no site: https://diabetesatlas.org/ . Existem muitos tipos de tratamentos. Muitos pacientes conseguem ficar anos usando apenas um ou poucos comprimidos por via oral, porém alguns pacientes evoluem para o uso de insulinas sintéticas. A chamada "insulinização" no caso do diabetes tipo II, é um indicador de progressão importante da doença e, quando associada a obesidade, corre um risco de aumento ainda maior de peso com piora acelerada do problema. Infelizmente, a doença é considerada incurável e indivíduos portadores dessa condição devem passar a vida acompanhando de perto a doença por risco de piora clínica. Você poderá achar informações confiáveis em várias fontes sobre essa doença e suas opções de tratamento nos links abaixo:

https://diabetes.org.br

https://www.diabetes.org

https://www.diabetes.org.uk

https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/

https://idf.org

https://diabetessociety.com.au

https://www.diabetes.ca

Apesar de muitas opções de tratamento, os custos com o tratamento continuam caros e permanentes, dificilmente um paciente conseguindo evitar o uso de medicações sem prejuízos para sua saúde. A cirurgia metabólica tem se apresentado como uma opção de tratamento efetiva e segura ( ver: Complicações de cirurgias bariátricas - quais são e como evitá-las ), principalmente para os pacientes com dificuldade no controle glicêmico ou que usam insulina. Devido aos riscos de hipoglicemias, as dificuldades de controle com glicosímetros (aparelhos que medem a glicose) e ao desconforto de aplicações repetidas e ao risco de ganho de peso, pacientes com uso de insulina podem ser espcialmente beneficiados desses procedimentos.

1 em cada 10 adultos tem diabetes

1 em cada 18 adultos tem alteração na glicose de jejum

3 em cada 4 pessoas com diabetes vivem em países de média ou baixa renda

1 em cada 2 pessoas tem diabetes sem diagnóstico

1 em cada 6 nascidos vivos são afetados por hiperglicemia na gestação

11,5% do gasto global com saúde são para o diabetes

1 em cada 9 adultos tem tolerância diminuída a glicose

1,2 milhões de crianças abaixo dos 20 anos tem Diabetes tipo I

6,7 milhões de mortes atribuídas ao diabetes

1,67 milhões de adultos com tolerância diminuída a glicose

206 bilhões de dólares gastos com diabetes

700000 gestações afetadas por hiperglicemia

7,8 milhões de adultos com diabetes não diagnosticado

149500 crianças e adolescentes com diabetes tipo I

2,5 milhões de mortes causadas por diabetes

73,6 milhões de adultos com diabetes

Imagem na íntegra da International Diabetes Federation.

Quais os tipos de cirurgias metabólicas?

Virtualmente qualquer procedimento "bariátrico" é também um procedimento "metabólico". Na verdade, adiposidade e adiposopatia são espectros da mesma doença, porém na adiposopatia há maior inflamação do tecido adiposo causando as manifestações claras das doenças metabólicas. Nem todas as técnicas bariátricas tem sido testadas no tratamento do diabetes e devido aos mecanismos conhecidos hoje, espera-se mais resultados de cirurgias que tenham maior impacto nos hormônios intestinais. Nesse cenário, 2 cirurgias se destacam:

A derivação gástrica em Y de Roux:

Tem sido considerada por muitos como o "padrão ouro" das técnicas com objetivo metabólico. É uma as técnicas mais estudadas com fins metabólicos e apresenta eficácia definida e segurança conhecida. Por apresentar vários mecanismos metabólicos conhecidos, leva a melhora precoce da glicemia ainda poucos dias após a cirurgia, antes ainda da perda de peso, efeito atribuído a capacidade incretínica dos hormônios intestinais (veja: Como as cirurgias funcionam ).

A gastrectomia vertical:

Uma verdadeira mudança de paradigmas da medicina, inicialmente considerada uma doença puramente restritiva, hoje são conhecidos e evidentes seus benefícios metabólicos. Apesar de ser uma cirurgia exclusivamente gástrica, sem modificações nas alças intestinais, modifica o metabolismo e a secreção de hormônios intestinais. Esses efeitos tem sido atribuídos em parte a aceleração do esvaziamento gástrico, que perde sua capacidade de reservatório, fazendo com que alimentos chegem mais rápido na parte final do intestino, aumentando de forma precoce os hormônios do intestino distal (veja: Como as cirurgias funcionam ).

Derivações biliopancreáticas:

Da mesma forma que essas cirurgias tem grande potencial na perda de peso, apresentam também importante potencial metabólico. Estudos tem demonstrado grande potencial no controle do peso e do diabetes no longo prazo. Pode ser uma ótima opção tanto para pacientes com peso muito excessivo, assim como diabetes grave. Devido aos riscos mais elevados nutricionais, a análise de riscos e benefícios deve ser individualizada e discutida com o médico.

Desenho esquemático da derivação gástrica em Y de Roux