Em diferente local discutimos sobre adiposidade e adiposopatia. Esses conceitos ajudam a compreender melhor a doença obesidade e sugiro sua leitura no link: 

Adiposidade e adiposopatia

Apesar do desejo de médicos e pacientes, nem todos os pacientes perdem tanto peso quanto gostariam após as cirurgias bariátricas. A perda de peso é substancialmente diferente entre indivíduos e isso pode estar associado a uma série de fatores. Como discutido no tópico específico dos mecanimos das cirurgias bariátricas, as cirurgias agem por diferentes mecanismos metabólicos em diferentes hormônios e diferentes receptores (onde os hormônios agem). É esperado que diferentes organismos, por código genético diferente, tenham respostas diferentes a essas alterações hormonais. Além disso, modificações nas técnicas como tamanho da bolsa gástrica, tamanho dos desvios de alças intestinais e outras variações das técnicas nos últimos anos podem dificultar a comparação de resultados entre diferentes pacientes. Apesar do nosso desejo de agrupar resultados para prever o comportamento de peso após as cirurgias, há grande imprecisão nessa previsão. É consenso entre especialistas que pacientes que participam de forma mais efetiva no seu tratamento seguindo recomendações nutricionais, mudando hábitos de vida e praticando exercícios físicos terão melhores resultados globalmente. Assim, por mais que se falem em médias de perda de peso, cada paciente terá seu resultado particular a depender de sua genética, técnica cirúrgicas e cuidados com sua saúde. Não há garantia de resultado. Estudos científicos tem tratado o tema com diferentes resultados também. De forma geral, os pacientes perdem peso e essa perda de peso ocorre de forma mais clara no primeiro ano até por volta de um ano e meio após a cirurgia. Após esse período é comum um pequeno reganho de peso. Alguns pacientes reganham pouco peso, porém alguns reganham muito peso. A média dos pacientes mantém perda de peso sustentada no longo prazo, com resultados de seguimento com estudos com mais de 20 anos demonstrando perda de peso persistente, mesmo nesse longo período de seguimento, acreditando-se que os mecanismos metabólicos são permanentes, apesar de ser possível certa resistência após longo prazo. Outros fatore podem interferir para resulados tardios como mudanças no estilo de vida, mudanças em fatores sociais, saúde mental e mudanças na atividade física. 

As principais medidas de perda de peso consideradas na literatura tem sido a perda do percentual do excesso de peso e o percentual de peso total. Vamos falar sobre ambos abaixo:

Percentual do excesso de peso: para entendermos quanto uma pessoa deve perder de peso, verificando se a perda de peso foi boa ou não, precisamos entender o quanto ela tem de peso excessivo. Esse conceito é baseado em outro conceito chamado peso ideal.

Peso ideal: quanto é o peso ideal de uma pessoa? Esse conceito poderia variar entre culturas e diferentes populações. Obviamente, esse peso depende da altura do indivíduo. Pessoas muito altas podem ter mais peso sem estarem com obesidade, assim como pessoas com menor altura podem facilmente estarem acima do peso. Assim, o peso ideal do indivíduo depende de sua altura como demonstrado na figura abaixo:

Várias classificações diferentes tem sido usadas para o quanto é o peso ideal. A mais moderna e mais usada atulamente é baseada no IMC e o peso ideal tem sido considerado aquele que o indivíduo precisa ter para ter o IMC de 25. Veja a tabela abaixo sobre valores do IMC.

<18,5: abaixo do peso

18,5-24,9: peso normal

25-29,9: sobrepeso

30-34,9: obesidade grau I

35-39,9: obesidade grau II

>= 40: obesidade grau III

Bem, vamos simplificar: pegue uma calculador, pode ser aquela do seu celular. Agora digite a sua altura em metros, por exemplo 1,65 (tem que ter a vírgual). Multiple sua altura por ela mesmo, por exemplo 1,65 x 1,65. Agora pegue esse resultado e multiplique por 25, pronto, esse é considerado seu peso ideal.  (Esses cálculos são facilmente feitos naquela calculadora ali em cima)

Esse valor de peso ideal já é generoso, então você não tem como estar magro demais com esse peso. Na verdade, o que acontece, é que esse peso ideal já é um valor próximo do sobrepeso, ou seja, ele é meio uma estimativa do valor máximo que você pode ter sem ter sobrepeso, ou seja, estando com seu peso dentro da normalidade. 

Pronto, agora se sabemos qual nosso peso ideal fica fácil saber com quantos quilogramas a mais estamos. Basta pegar seu peso hoje e diminuir o seu peso ideal. A calculadora acima, se você clicar apresenta esse valor na forma de "Peso excessivo".

Infelizmente, as cirurgias bariátricas nem sempre levam a perda de todo esse peso excessivo. Como discutido acima, essa perda de peso depende de uma série de fatores. Em média, as cirurgias tem levado a perdas de peso na faixa de 70% desse peso excessivo. Quando o peso é muito exagerado (como no caso de pacientes com mais de 200 kg!) é comum o paciente ainda apresentar sobrepeso ou algum grau de obesidade após a cirurgia. Esses resultados não são falhas e sim, resultados esperados da cirurgia, então é importante o paciente estar bem informado sobre as expectativas após a cirurgia bariátrica. Quanto maior o peso excessivo, maior o número de quilogramas que são necessários perder e maior a chance de ficaram alguns quilogramas residuais.  Veja 2 exemplos abaixo:

Comparar os exemplos nos leva a algumas reflexões:

Ambos os pacientes tem a mesma altura, portanto ambos tem o mesmo peso ideal. Ambos pacientes estão com obesidade grau III, porém o paciente do exemplo 2 é mais pesado, está com maior quantidade de adiposidade.  Se ambos perderem a mesma quantidade percentual de peso, ou seja, 70% do seu peso excessivo, o paciente 2 estará ainda mais pesado no final, com 95,6 kg comparado ao paciente 1 que estará com 80,6 kg. Notemos também que o paciente 2 perdeu uma quantidade maior de peso em termos de quilogramas, ou seja, ele perdeu 64,4 kg, enquanto o outro paciente perdeu 29,4 kg. Concluimos que o paciente 2 perdeu a mesma quantidade percentual, o que levou a perder mais quilogramas e ainda permanecendo mais pesado. Quanto maior a gravidade da doença, maior a quantidade de quilogramas a serem perdidos e mais obesidade residual pode sobrar. Felizmente nesse exemplo, ambos pacientes se beneficiaram do procedimento e tiveram boa perda de peso. O mais importante nesse caso é evitar se comparar com outras pessoas e correr atrás do seu resultado. Cada pessoa tem um organismo único, uma história única e uma luta contra o peso que ela mesmo conhece. Seus resultados serão individuais.

Pacientes podem ter resultados além da média e ficarem no seu peso ideal ou muito próximo dele, mesmo com quantidades muito excessivas de peso. Nesses casos, bastante dedicação e motivação ajudam bastante. A equipe multiprofissional e a cirurgia são equipamentos, mas o resultado é do paciente.

Efeito legado, o que é?

Muito tem sido discutido sobre os efeitos persistentes da cirurgia além da perda de peso. A perda de peso tem relação com o controle das comorbidades, ou seja, quanto maior a perda de peso, mais temos observado controle das comorbidades. Alguns casos, porém, há pacientes que reganham quantidades importantes de peso após a cirurgia, mas permanecem com bom controle das comorbidades, o que temos chamado de efeito legado. Parece poder haver uma dissociação entre as duas manifestações da obesidade, a adiposidade e a adiposopatia, ou seja, retorno completo do peso com efeitos metabólicos residuais tratando a adiposopatia. De fato, a quantidade de tecido adiposo no organismo pode aumentar ao longo dos anos em indivíduos sem obesidade e essa modificação progressiva também acontece em pacientes operados de cirurgia bariátrica. Pessoas com peso muito excessivo como 200 kg por exemplo, em algum momento da vida já foram bastante obesos, quando tinham por exemplo 150 kg, porém, ainda assim, foram aumentando progressivamente de peso. É possível que alguns indivíduos apresentem um obesidade tão grave que, um freio no ganho de possa signifique resultado metabólico da cirurgia, apesar de não ser o resultado desejado. Assim, experiências com cirurgias revisionais têm levado a impressão que, mesmo pacientes que apresentam reganho de peso após cirurgias bariátricas ainda apresentam efeito de suas cirurgias, não ocorrendo uma falha completa do tratamento. Pessoas que reganharam peso, quando "desfazem suas cirurgias", podem apresentam ganho maior ainda de peso, como se a cirurgia estivesse funcionando, porém de forma insuficiente para controlar a doença. É comum em pacientes com reganho de peso o uso de expressões como : "perdi minha cirurgia", "reganhei tudo", etc. Pouca reflexão se faz sobre como o paciente estaria se não tivesse feito a cirurgia. O valor nominal do peso não é a única análise que deve ser feita dentro do contexto da doença obesidade. Essa doença é crônica e o acompanhamento é fundamental. 

Cirurgias revisionais

Este assunto tem sido amplamente discutido nas comunidades médicas. Quando o paciente apresenta reganho de peso ou perda de peso insuficiente após a cirurgia, o que fazer? É de fundamental importância adequar expectativas da cirurgia, como discuto no tópico acima. Além da adequação das expectativas, alguns pacientes apresetam de fato uma perda de peso muito aquém do esperado, muito menor do que a estimativa média. De forma geral, a literatura tem considerado uma perda do peso excessivo menor do que 50% como um resultado insuficiente (ver como avaliar essa perda acima). Ampla literatura discute os motivos que levam a esses resultados. Não há resposta definitiva e, certamente, muitos fatores estão envolvidos. Nem sempre é possível intervir na causa do reganho de peso e os pacientes podem se ver em situação semelhante a pré-operatório: obesidade descontrolada e preocupação com sua saúde. Nesse cenário se encontra a possibilidade de uma cirurgia revisional. Fatores sociais, ambientais e psicológicos não são bem tratados por essas técnicas, porém elas apresentam potencial quando há falha metabólica ou dos mecanismos que fazem as cirurgias funcionarem. Já é conhecido de longa data que as cirurgias do tipo derivações biliopancreáticas apresentam resultados maiores em termos de perda de peso e impacto metabólico e tem sido levantada e hipótese de que, ao transformar uma cirurgia primária em uma derivação biliopancreática, pode haver perda de peso adicional e isso tem sido demonstrado em estudos clínicos. Infelizmente, essas transformações cirúrgicas não são tecnicamente fáceis e os riscos das cirurgias revisionais são maiores que as cirurgias primárias. Assim, é fundamental a identifcação adequada dos fatores influenciadores do resultado ruim, o tratamento do maior número de fatores possíveis envolvidos e o envolvimento da equipe multiprofissional. Medicações podem ser ótimos adjuvantes na terapia, psicoterapia, tratamento de comorbidades psicológicas, identificação e tratamento de erros alimentares nos ambientes doméstico e de trabalho são fundamentais. Além dos riscos cirúrgicos adicionais mencionados por se tratarem de reoperações, as derivações biliopancreáticas apresentam risco nutricionais adicionais, estando bem indicadas para pacientes que apresentam um boa aderência ao tratamento, participam de forma ativa fazendo avaliações periódicas e seguem as recomendações. Uma boa relação do paciente com a equipe é capaz de identificar áreas de fragilidade e trunfos necessários para bons resultados. De toda forma, equipes experientes e especializadas são fundamentais e esses procedimentos podem levar a novo controle do peso e melhora da qualidade de vida.