Comorbidades associadas à obesidade

Comorbidades são problemas de saúde associados a outros, no caso, estamos falando de doenças que acabam "aparecendo" se a pessoa fica muito tempo com obesidade. Para eu apresentar esse contexto, deixe falar primariamente de 2 conceitos: adiposidade e adiposopatia.

Adiposidade: é o aumento da quantidade de tecido adiposo no corpo. Percebemos esse aumento de tecido adiposo olhando a silhueta de nosso corpo. Existem várias formas de aumentar de peso, assim podemos aumentar de peso por aumentar a quantidade de líquido no organismo (inchaço), aumento de massa muscular (hipertrofia muscular) e aumento da quantidade de tecido adiposo (adiposidade). O aumento de peso na balança, não é, portanto, o único indicador de obesidade. A maioria das pessoas que ganham peso ao longo do tempo ganham por aumento da quantidade de tecido adiposo, a adiposidade. Essa adiposidade pode ser facilmente medida através da mensuração de pregas cutâneas (quando se pega e pinça o tecido adiposo com um aparelho chamado adipômetro). Apesar de aconselhável, a medida das dobras cutâneas (feita por um nutricionista ou profissional de educação física) acaba não sendo necessária na maioria das pessoas com obesidade, sendo o diagnóstico bastante óbvio.  Assim, a simples medida do peso e comparação com a altura leva a pessoa a saber se está com excesso de peso e esse, provavelmente, deve ser as custas de excesso de tecido adiposo. Uma avaliação com profissional da saúde pode ajudar a assegurar que o aumento de peso é, realmente, por excesso de tecido adiposo. Temos utilizado para essa avaliação de peso e altura o que chamamos de "Índice de massa corporal".  Esse índice nada mais é do que dividir o peso atual da pessoa por sua altura, porém a altura deve estar elevada ao quadrado, como na fórmula abaixo:

IMC = P / A2  onde 

IMC= índice de massa corporal

P= Peso

A= Altura

Façamos de forma mais simples: 

Pegue uma calculadora (pode ser a do celular mesmo), coloque o seu peso. Agora divida pela sua altura em metros (por exemplo: 1,62). Agora divida novamente o resultado que deu pela sua altura em metros ( por exemplo 1,62). Pronto, esse número que aparece na tela é seu IMC ou índice de massa corporal . Perfeito, agora é só comparar com a tabela abaixo:

<18,5: abaixo do peso

18,5-24,9: peso normal

25-29,9: sobrepeso

30-34,9: obesidade grau I

35-39,9: obesidade grau II

>= 40: obesidade grau III

Adiposopatia: é o adoecimento do indivíduo por excesso de tecido adiposo.  O tecido adiposo é um tecido metabolicamente ativo. Produz uma série de hormônios e tem participação com o metabolismo do indivíduo. Antigamente, pensava-se no tubo digestivo como um caminho desde a boca até o ânus onde agiam alguns hormônios e iam sendo absorvidos os nutrientes provenientes da alimentação. Hoje, sabe-se que o tubo digestivo é muito mais complexo, produzindo uma série de hormônios chamados "entero hormônios" e que esses hormônios tem estreita relação com os hormônios produzidos no tecido adiposo. O reconhecimento desses novos hormônios, que tem seus níveis modificados na cirurgia bariátrica, levaram inclusive ao lançamento de novas medicações para o tratamento da obesidade e do diabetes. 

O tecido adiposo em excesso passa a "ficar doente". Os mecanismos exatos desse adoecimento do tecido adiposo e os gatilhos que o levam a acontecer ainda não são claros. Assim, ele começa a ficar inflamado e a modificar sua secreção hormonal, mudando também sua interação  com demais órgãos e sistemas. Essa inflamação do tecido adiposo tem sido nomeada na literatura médica com vários termos, alguns talvez você já tenha até ouvido falar :

Síndrome metabólica

Síndrome plurimetabólica

Síndrome X

Síndrome de resistência insulínica

Síndrome aterotrombogênica

mais de 15 termos...

O mais importante é que essa inflamação do tecido adiposo tem sido associada a doenças muito importantes como hipertensão, diabetes e dislipidemia (alteração dos lipídios do sangue) . Essas doenças são hoje as principais causas de morte no mundo por doenças crônicas. Muitas pessoas podem conviver com o excesso de peso (adiposidade) sem desenvolver uma doença metabólica ou adiposopatia tão importantes, porém tem outros indivíduos que, mesmo uma menor quantidade excessiva de tecido adiposo já é suficiente para adoecer muito o indivíduo, causando diabetes, pressão alta, alteração dos lipídios e levando as doenças cardiovasculares como o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular encefálico. Assim, temos indivíduos que podem ter doenças muito mais graves, mesmo com o mesmo grau de obesidade que outros. A chamada "cirurgia metabólica" é focada nesses indivíduos. Hoje compreendemos que as alterações hormonais causadas pelas cirurgias bariátricas modificam de forma substancial esse processo degenerativo associado a inflamação do tecido adiposo, melhorando o controle das doenças, diminuindo o uso de medicações e melhorando a qualidade de vida. A cirurgia metabólica é uma visão focada no adoecimento do tecido adiposo, em que não consideramos tão relevante a quantidade de tecido adiposo (adiposidade), mas sim o estrago que esse excesso de tecido adiposo tem causado no metabolismo do indivíduo (adiposopatia). O Conselho Federal de Medicina (CFM) reconheceu, através da Resolução nº 2.172/2017, a cirurgia metabólica como opção terapêutica para pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que tenham índice de massa corpórea (IMC) entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2 , desde que a enfermidade não tenha sido controlada com tratamento clínico. Pelos critérios estabelecidos, além de ter IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, pacientes poderão ser elegíveis para se submeter a esse procedimento se apresentarem: idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos; diagnóstico definido de diabetes tipo 2 a menos de 10 anos; apresentar refração comprovada ao tratamento clínico; e não possuir contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.

Como a gente pode ver abaixo, é longa a lista de doenças que estão associadas a obesidade, sejam elas causadas pela obesidade, ou agravadas pela presença da mesma. Algumas são pioradas pelo excesso de peso causando um fator mecânico, como observamos, por exemplo, na incontinência urinária de esforço na mulher. Outras doenças, são associadas a alteração do metabolismo induzida pela obesidade (adiposopatia) como por exemplo o diabetes e a hipertensão arterial como mencionados acima.  Assim, pessoas com essas doenças podem se beneficiar muito com a perda de peso, seja ela alcançada com tratamento clínico, ou com a cirurgia bariátrica. 

Lista de comorbidades associadas a obesidade incluídas na avaliação da indicação cirúrgica:

Diabetes

apneia do sono

hipertensão arterial

dislipidemia

doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana

infarto do miocárdio (IM)

angina

insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

acidente vascular cerebral

hipertensão e fibrilação atrial

cardiomiopatia dilatada

cor pulmonale e síndrome da hipoventilação

asma grave não controlada

osteoartroses

hérnias discais

refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica

colecistopatia calculosa

pancreatites agudas de repetição

esteatose hepática

incontinência urinária de esforço na mulher

infertilidade masculina e feminina

disfunção erétil

síndrome dos ovários policísticos

veias varicosas e doença hemorroidária

hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri)

estigmatização social e depressão.

Se você tiver interesse pode ler na íntegra a resolução do Conselho Federal de Medicina no link:

https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2015/2131

Afinal, quais pacientes podem ou devem fazer cirurgia bariátrica?

Segundo as resoluções do Conselho Federal de Medicina:

1)  Pacientes com IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2 e diagnóstico definido de diabetes tipo 2 a menos de 10 anos; idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos; apresentar refração comprovada ao tratamento clínico; e não possuir contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.

2) Pacientes com IMC entre 35 kg/m2 e 39,9  kg/m2  e alguma dessas comorbidades:  diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares  incluindo  doença  arterial  coronariana,  infarto  do miocárdio   (IM),   angina,   insuficiência   cardíaca   congestiva   (ICC),   acidente   vascular cerebral,   hipertensão   e   fibrilação   atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome da hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social e depressão.

3) Pacientes com IMC maior ou igual a 40  kg/m2