Colelitíase

A colelitíase, também conhecida como cálculos biliares, é causada pela formação de pedras na vesícula biliar. Essas pedras são formadas a partir do acúmulo de substâncias como colesterol, bilirrubina e sais biliares na bile, que é um líquido produzido pelo fígado e armazenado na vesícula biliar.

Colelitíase, ou pedra na vesícula, é uma doença muito comum. Acredita-se que cerca de 10% a 15% das pessoas apresentam essa condição ao longo de suas vidas. Existem vários fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento da colelitíase, incluindo:

• obesidade 

• dieta rica em gordura e pobre em fibras

• baixos níveis de atividade física

• idade avançada,

• sexo feminino

• gravidez

• uso de contraceptivos orais 

• histórico familiar

• cirurgia bariátrica

• certas condições médicas, como cirrose e diabetes

Existem diferentes tipos de cálculos, sendo o tipo mais comum o de colesterol. No entanto, isso não está diretamente relacionado à doença que entope os vasos do coração. Simplificadamente, ocorre uma alteração na composição da bile, com diminuição da lecitina, um fosfolipídeo, em proporção a outros elementos, principalmente sais de colesterol. Essa mudança na composição da bile leva à formação dos cálculos.

Antes da formação dos cálculos, ocorre a saturação da bile, resultando em uma condição chamada lama ou barro biliar. Essa substância é mais densa que a bile normal e já apresenta microcálculos muito pequenos. Esses microcálculos podem crescer e se agrupar, formando os cálculos na vesícula biliar. É importante destacar que os cálculos geralmente se formam preferencialmente na vesícula biliar e não no caminho da bile, conhecido como via biliar ou ducto colédoco. Isso ocorre porque a bile flui constantemente pela via biliar, enquanto na vesícula biliar ela pode ficar "estagnada". No entanto, existem cálculos que se formam diretamente no caminho da bile, mas são mais raros do que os cálculos na vesícula biliar.

Os cálculos biliares podem ser assintomáticos ou causar sintomas como dor abdominal, náusea, vômito e icterícia (amarelão). O tratamento pode envolver mudanças na dieta, medicação ou cirurgia para remover a vesícula biliar.

Os cálculos biliares podem causar crises de dor intensa, o que leva muitas pessoas a optarem pela cirurgia de remoção da vesícula biliar. Essas crises de dor, conhecidas como cólica biliar, ocorrem quando os cálculos são móveis dentro da vesícula biliar e obstruem a saída quando ela se contrai. Isso faz com que a vesícula biliar faça força contra a resistência, resultando em distensão e dor.

A cólica biliar geralmente ocorre após as refeições, especialmente aquelas com alto teor de gordura. A vesícula biliar contrai-se para liberar bile para a digestão, o que acaba desencadeando a dor. As crises de dor têm características específicas, como início após uma refeição, duração de vários minutos, localização abaixo das costelas do lado direito com possibilidade de irradiar para as costas. Náuseas e vômitos são comuns durante essas crises, e muitas pessoas procuram atendimento médico para aliviar a intensa dor. Geralmente, as crises não duram mais de 6 horas, porém, se durarem mais tempo, pode ser um sinal de colecistite aguda, que é a inflamação aguda da vesícula biliar.

Colecistite aguda:

É uma condição médica preocupante associada à inflamação e infecção da vesícula biliar. Se não for tratada, pode causar complicações graves. É considerada uma urgência médica que requer atenção e tratamento dentro das primeiras 72 horas dos sintomas. Na colecistite aguda, ocorre inflamação e infecção em toda a parede da vesícula biliar e, nos casos mais graves, pode ocorrer perfuração da vesícula biliar, levando à infecção na cavidade abdominal e podendo desenvolver sepse. O tratamento cirúrgico é indicado na maioria dos pacientes com colecistite aguda, exceto nos casos em que o paciente não está apto para a cirurgia ou apresenta uma infecção avançada que requer cuidados prévios.

Portanto, cálculos na vesícula biliar podem causar cólicas dolorosas e, em casos mais graves, inflamação e infecção da vesícula biliar, exigindo cirurgia de urgência. Felizmente, nem todas as pessoas com pedras na vesícula desenvolvem essas condições. Algumas pessoas podem ter cálculos por muitos anos sem nunca apresentar dor ou inflamação, podendo nem mesmo estar cientes da presença dos cálculos. Isso é conhecido como colelitíase assintomática. Nesses casos, a decisão de realizar a cirurgia é baseada em uma avaliação dos riscos e benefícios feita em conjunto com um cirurgião. Por exemplo, pacientes que planejam viajar para áreas onde a assistência médica é limitada podem se beneficiar da remoção da vesícula mesmo sem terem experimentado sintomas. Isso reduziria o risco de uma crise ocorrer em um local sem acesso a cuidados médicos. 

Essa possibilidade de cirurgia em uma situação como essa é viável devido aos baixos riscos envolvidos nas cirurgias, especialmente nas eletivas, nos dias de hoje. No entanto, é importante ressaltar que a remoção da vesícula biliar apresenta riscos, assim como qualquer outra cirurgia.

Além disso, infelizmente, a lista de problemas relacionados aos cálculos na vesícula biliar não se limita à dor e inflamação. Existe outra condição chamada coledocolitíase, que pode ser melhor compreendida ao observar a imagem abaixo:

[Insira aqui a descrição ou fornecimento de um diagrama explicativo sobre a coledocolitíase.]

Coledocolitíase:

É quando o cálculo sai da vesícula biliar e entra no ducto biliar, que é por onde a bile passa do fígado, onde é produzida, em direção ao intestino, onde é utilizada na digestão de gorduras. Os cálculos que se alojam nesse ducto podem causar obstrução do fluxo da bile. Essa obstrução resulta no acúmulo de bile no sangue, causando icterícia (amarelamento da pele). O acúmulo de bile no sangue também pode levar à coceira, à coloração escura da urina (colúria) e ao clareamento das fezes (acolia fecal) devido à falta de bile nas fezes. Esses sintomas geralmente alertam as pessoas de que algo não está certo e, juntamente com a dor, levam-nas a procurar assistência médica para diagnóstico.

A obstrução do ducto biliar pode levar a outras complicações, sendo uma delas a colangite, uma infecção do ducto biliar. Essa condição pode ser grave e também pode levar ao desenvolvimento de abscessos no fígado.

Os cálculos no ducto biliar também podem causar outros problemas, como a pancreatite. Quando um cálculo passa pela parte final do ducto biliar, entra em contato com uma região especial onde o pâncreas secreta suas enzimas. A passagem do cálculo obstrui essa saída, causando inflamação no pâncreas, o que é conhecido como pancreatite aguda. A pancreatite aguda provoca uma dor abdominal intensa, levando a pessoa a buscar atendimento de emergência no hospital e a necessitar de internação.

Devido a todos esses problemas, os cálculos no ducto biliar precisam ser tratados. Existem duas formas de tratamento: endoscopia ou cirurgia. O tratamento por endoscopia é conhecido como CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica). Apesar do nome complexo, o procedimento pode ser explicado de forma simples. O médico endoscopista introduz um aparelho pela boca até encontrar a abertura do ducto biliar no intestino (lembrando que o ducto biliar leva a bile até o intestino). Nesse ponto de abertura do ducto, é feita uma pequena incisão para abrir o caminho e, em seguida, são utilizados instrumentos para remover os cálculos. Embora seja minimamente invasivo, esse procedimento é realizado em um ambiente especial e com a assistência de um médico anestesista, devido à sua complexidade maior em relação a uma endoscopia comum.

Os cálculos no ducto biliar também podem ser tratados por meio de cirurgia. Nesse caso, é realizado um corte no ducto biliar para remover os cálculos. Esse procedimento pode ser realizado simultaneamente com a remoção da vesícula biliar. Em casos especiais, pode ser necessário realizar uma anastomose entre o ducto biliar e o intestino, chamada de derivação biliodigestiva.

Principais complicações da colecistectomia (retirada da vesícula biliar):

1. Lesão do colédoco ou das vias biliares hepáticas: 

Durante a remoção da vesícula biliar, pode haver o risco de lesão acidental do colédoco (canal da bile) ou das vias biliares hepáticas. Isso ocorre devido ao uso de energia térmica (eletrocautério) para garantir uma boa hemostasia durante a cirurgia. Essas estruturas estão em contato próximo com a vesícula biliar e podem ser danificadas sem intenção do cirurgião. Esse risco é maior em casos de inflamação da vesícula biliar (colecistite) ou em casos de alterações anatômicas congênitas. Complicações como fístulas também podem ser identificadas durante a cirurgia, sem diagnóstico prévio. As vias biliares são as estruturas de maior risco, pois a vesícula biliar faz parte do sistema biliar e precisa ser separada desse sistema durante a remoção. Vazamentos de bile das vias biliares podem ocorrer, levando a infecções e exigindo novas cirurgias, procedimentos endoscópicos ou cirurgias de maior porte (derivação biliodigestiva) para correção. Muitos desses vazamentos podem ser tratados com o uso de drenos internos (stents) ou drenagem externa (drenos saindo pela pele).

2. Lesões de outros órgãos abdominais:

Especialmente o fígado, o duodeno, o pâncreas e o intestino. Esses órgãos estão intimamente relacionados à vesícula biliar e podem estar aderidos a ela devido a processos inflamatórios, dificultando a visualização clara pelo cirurgião e podendo levar a lesões durante a remoção da vesícula. Na maioria dos casos, essas complicações podem ser tratadas durante a cirurgia sem maiores consequências, mas vazamentos de líquidos desses órgãos podem exigir reoperações ou outros procedimentos.

3. Cálculos na via biliar:

Em pacientes com colelitíase, a vesícula biliar pode conter vários cálculos que podem migrar para o ducto biliar. Essa condição é chamada de coledocolitíase. A migração dos cálculos pode ocorrer a qualquer momento antes ou durante a cirurgia. Muitos desses cálculos na via biliar podem não causar sintomas, mas infecções e pancreatites são complicações possíveis. Se o médico identificar o risco de cálculos na via biliar (coledocolitíase) antes ou durante a cirurgia, ele pode realizar um exame chamado colangiografia para identificar a presença desses cálculos. Esse exame consiste em fazer uma ou mais radiografias com o uso de contraste na via biliar. Se forem identificados cálculos na via biliar (coledocolitíase), o cirurgião pode optar por removê-los durante o mesmo procedimento cirúrgico (exploração de vias biliares) ou optar por removê-los posteriormente por meio de endoscopia (procedimento chamado Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica ou CPRE) ou por meio de uma nova cirurgia. Essa decisão dependerá de vários fatores, como a quantidade de cálculos, os recursos disponíveis no momento e outros, sendo responsabilidade do cirurgião tomar essa decisão durante a cirurgia, em que o paciente não pode participar devido à anestesia. Apesar dos exames pré-operatórios e da avaliação do cirurgião durante a cirurgia, é possível que cálculos permaneçam na via biliar sem que o cirurgião os perceba, o que é chamado de coledocolitíase residual. Nessa situação, o cálculo na via biliar pode migrar para o intestino de forma espontânea, mas também pode causar problemas como icterícia (amarelão), febre, dor (colangite) ou pancreatite aguda. Essas situações clínicas podem ser complexas e requerer diversos tipos de tratamento, como internação prolongada, uso de antibióticos, drenagem, procedimentos radiológicos ou novas cirurgias.

4. Pancreatite aguda:

A pancreatite aguda é uma inflamação aguda do pâncreas. É uma doença que pode ter várias causas, como o consumo de bebidas alcoólicas, o uso de certos medicamentos e uma das causas mais comuns são os cálculos da vesícula biliar. Muitos pacientes com colelitíase descobrem sua condição devido a um primeiro episódio de dor intensa que acaba sendo diagnosticado como pancreatite aguda. Essa é uma doença potencialmente grave que requer internação hospitalar e pode ocorrer a qualquer momento em pessoas com colelitíase, inclusive após a cirurgia. O tratamento dessa condição envolve a remoção da vesícula biliar quando esta contém cálculos, bem como em casos de lama biliar ou microlitíase (cálculos muito pequenos que não são visíveis no ultrassom, mas podem causar complicações). Além disso, são utilizados outros tratamentos médicos.

5. Icterícia:

A icterícia, também conhecida como "amarelão", está diretamente relacionada à vesícula biliar e às vias biliares. Embora também possa estar associada ao fígado, como na hepatite aguda, ela pode ser resultado de complicações das vias biliares, como cálculos ou infecção. Portanto, todo paciente diagnosticado com colelitíase deve estar atento a esse sintoma, mesmo após a cirurgia. A icterícia é um sinal de que algo está errado e deve ser avaliado por um médico. Ela pode ou não ser acompanhada por outros sintomas, como dor ou febre. Mesmo na ausência desses sintomas adicionais, a icterícia é importante e requer avaliação médica imediata.

6. Sangramento:

Embora seja considerada uma cirurgia comum e segura, como qualquer procedimento cirúrgico, existem riscos associados, incluindo o risco de        sangramento. 

Durante a colecistectomia, o cirurgião realiza incisões no abdômen para acessar a vesícula biliar e removê-la. Durante esse processo, é possível ocorrer sangramento de pequenos vasos sanguíneos presentes na área cirúrgica. Esses sangramentos geralmente são controlados pelo cirurgião durante a cirurgia.

No entanto, em alguns casos, o sangramento pode ser mais significativo e exigir medidas adicionais para controlá-lo. Alguns fatores que podem aumentar o risco de sangramento durante a colecistectomia incluem:

a) Anormalidades na coagulação do sangue: Indivíduos com distúrbios de coagulação, como hemofilia ou uso de medicamentos anticoagulantes, podem apresentar maior risco de sangramento durante a cirurgia.

b) Lesões vasculares: Em casos raros, o cirurgião pode acidentalmente lesar um vaso sanguíneo próximo à vesícula biliar durante a remoção, o que pode resultar em sangramento.

c) Aderências ou inflamação: Se a vesícula biliar estiver aderida a órgãos vizinhos ou houver inflamação significativa na área, o risco de sangramento pode ser maior devido à maior fragilidade dos tecidos.

d) Obesidade: Pacientes com obesidade podem ter uma maior quantidade de tecido adiposo na região abdominal, o que pode tornar a identificação e a hemostasia (controle do sangramento) mais desafiadoras durante a cirurgia.

É importante ressaltar que, embora o risco de sangramento exista, os avanços na técnica cirúrgica e o treinamento dos cirurgiões reduziram significativamente as complicações associadas à colecistectomia. Além disso, a equipe cirúrgica está preparada para lidar com possíveis complicações, como o sangramento, durante a cirurgia.

Caso ocorra um sangramento significativo durante a colecistectomia, o cirurgião adotará medidas para controlá-lo, como o uso de suturas, cauterização ou ligadura de vasos sanguíneos. Em casos extremamente raros, pode ser necessário converter a cirurgia laparoscópica em uma abordagem aberta para melhor controle do sangramento.

7.  Infecções:

Embora seja considerada uma cirurgia segura, como qualquer procedimento invasivo, existem riscos associados, incluindo o risco de infecção.

Durante a colecistectomia, são feitas pequenas incisões no abdômen para acessar a vesícula biliar. Essas "portas de entrada" para bactérias podem infectar, independente dos cuidados de esterilização da equipe médica. 

Os principais fatores que contribuem para o risco de infecção em colecistectomia incluem:

a) Infecção pré-existente: Se a vesícula biliar estiver infectada antes da cirurgia, pode haver um risco aumentado de disseminação da infecção durante o procedimento.

b) Contaminação durante a cirurgia: Durante a cirurgia, pode ocorrer a introdução de bactérias ou outros microrganismos na ferida cirúrgica. Isso pode acontecer devido à contaminação do ambiente cirúrgico, de instrumentos cirúrgicos ou devido à translocação de bactérias presentes no trato gastrointestinal.

c) Complicações pós-operatórias: A presença de complicações pós-operatórias, como um vazamento de bile ou a formação de um abscesso, pode aumentar o risco de infecção na área cirúrgica.

Para reduzir o risco de infecção, os cirurgiões e a equipe médica seguem protocolos rígidos de controle de infecções, que incluem:

• Utilização de técnicas assépticas: O uso de técnicas rigorosas de esterilização, limpeza e assepsia é essencial para minimizar a introdução de microrganismos no campo cirúrgico.

• Administração adequada de antibióticos: Antibióticos profiláticos são frequentemente administrados antes da cirurgia para prevenir infecções. A seleção e a duração do tratamento variam de acordo com as circunstâncias clínicas de cada paciente.

• Controle da drenagem e drenos: Caso seja necessário o uso de drenagem, os drenos são cuidadosamente manipulados e monitorados para evitar contaminação e infecção.

• Monitoramento pós-operatório: Após a cirurgia, o paciente é acompanhado de perto para identificar precocemente sinais de infecção, como febre, dor intensa, vermelhidão ou drenagem purulenta na área cirúrgica.

Perguntas e respostas sobre colelitíase

1. Todo mundo que tem pedra na vesícula precisa fazer a cirurgia?

Não necessariamente. A indicação para cirurgia é principalmente baseada na presença de sintomas, complicações ou risco de complicações. O médico realizará uma análise de riscos e benefícios da cirurgia em conjunto com o paciente, levando em consideração a situação clínica, outras doenças existentes e o risco associado à realização da cirurgia.

2. Se eu não fizer a cirurgia, um cálculo pode sair da vesícula?

Sim, é possível, porém o risco é baixo e difícil de estimar. Quando o cálculo sai da vesícula, condição conhecida como coledocolitíase, complicações podem ocorrer. Você pode saber mais sobre coledocolitíase logo acima no item: "Coledocolitíase"

3. Existe diferença entre a cirurgia por vídeo ou aberta?

Sim. A cirurgia videolaparoscópica oferece uma recuperação mais rápida, com retorno precoce ao trabalho, menos dor e menos incidência de hérnias. Ambos os tipos de cirurgia têm o mesmo objetivo, que é a remoção da vesícula biliar juntamente com os cálculos.

4. Qual é o prazo para realizar a cirurgia após o diagnóstico de pedra na vesícula?

Não há uma resposta precisa para essa pergunta. Se houver crises frequentes de dor, pode indicar uma iminência de colecistite, portanto, é aconselhável procurar atendimento médico o mais rápido possível, porém de forma eletiva. Isso significa que há tempo para consultar o médico, discutir o caso, realizar exames antes da cirurgia e agendar o procedimento. Pacientes que tiveram apenas uma crise ou que não apresentam dor há muito tempo podem esperar meses sem ter outra crise. Mesmo nesses casos, é recomendado procurar um médico para agendar uma consulta de forma eletiva. Se ocorrer uma crise com febre, calafrios, dificuldade para se alimentar, icterícia ou pancreatite, é necessário buscar atendimento de urgência.

5.  A pedra na vesícula pode se transformar em câncer?

Não. Embora cálculos grandes possam aumentar o risco de câncer de vesícula, a simples presença de cálculos na vesícula não aumenta a chance de desenvolver câncer. Felizmente, o câncer de vesícula biliar é uma doença rara, e ninguém deve realizar a cirurgia de vesícula por medo de que um cálculo se transforme em câncer. A indicação de remoção da vesícula é baseada na presença de dor ou complicações.

6. Posso não melhorar das dores depois de retirar a vesícula?

Sim, a grande maioria dos pacientes apresenta melhora significativa das dores após a remoção da vesícula, permitindo uma alimentação adequada e sem complicações. No entanto, alguns pacientes podem continuar experimentando dor após a cirurgia. As causas da dor pós-cirúrgica podem ser diversas e incluir outras fontes de dor pré-existentes, como cálculos urinários ou problemas na coluna, além de complicações cirúrgicas, como vazamento de bile no abdômen ou hérnias. Uma avaliação médica detalhada pode identificar a causa da persistência da dor e propor um tratamento adequado.

7. O que causa a formação de pedra na vesícula?

A formação de cálculos (pedras) na vesícula biliar é, na maioria dos casos, resultado de um processo de precipitação de colesterol. Esse processo envolve principalmente fatores genéticos, alimentares e hormonais.