Riscos associados aos procedimentos cirúrgicos bariátricos - visão geral

O índice de mortalidade no período de 30 dias de pós-operatório atualmente varia de 0,09% a 0,12%, números comparáveis à mortalidade por uma colecistectomia videolaparoscópica ou outras cirurgias como uma histerectomia. 

De fato, as rotinas de internação e das equipes muito se assemelham a qualquer outro procedimento realizado em centro cirúrgico. As grandes diferenças estão no preparo com equipe multiprofissional no período perioperatório, a ênfase em cuidados de fisioterapia e os cuidados para prevenir tromboses.  Os principais riscos são conhecidos e prevenidos pelas equipes. Alguns fatores ajudam a diminuir esse risco como a cirurgia ser por videolaparoscopia, gerando menos dano ao organismo, com menor resposta inflamatória por menor trauma tecidual, facilitando a mobilização precoce da cama e retorno mais precoce às atividade habituais.  As rotinas incluem alimentação líquida no pós-operatório, deambulação precoce, fisioterapia, uso de meias elásticas e anticoagulantes para prevenir trombose e embolia pulmonar. Tem sido também evitado o uso de drenos como rotina, permitindo uma melhor mobilidade do paciente e menos dor no pós-operatório. A anestesiologia também avançou e hoje, com novas medicações e técnicas, o paciente tem menor uso de opióides, com menos risco de sedação residual e recuperação mais rápida da anestesia, o que permite iniciar de forma mais precoce a deambulação e exercícios de fisioterapia. 

É importante ter uma boa equipe junto a você para esclarecer suas dúvidas e demonstar a segurança dos procedimentos. Ainda assim, se uma complicação ocorrer, é importante que o paciente saiba sobre sua existência para ajudar a reconhecê-la precocemente. Uma boa equipe cuida do paciente minimizando os riscos. 

As principais complicações de cirurgia bariátrica:

Infelizmente, complicações cirúrgicas sempre são riscos associados a qualquer tipo de procedimento cirúrgico. Ninguém quer que elas aconteçam, mas continuam acontecendo por mais cuidadosos que sejam os profissionais e os pacientes. Da mesma forma que modernos aviões, equipados com os melhores sensores, pilotos com muita experiência e treinamento e aeronaves com extensos procedimentos de checagem e segurança, eventualmente, acabam caindo em algum lugar. Felizmente, a modernização da cirurgia bariátrica levou esse procedimento a patamares de qualidade que permitem taxas de mortalidade tão baixas quanto outros procedimentos habituais. Oriento habitualmente que pacientes que necessitem de cirurgia não devem deixar de se submeter ao procedimento cirúrgico necessário, pois como visto acima, a própria doença obesidade já apresenta riscos por si.

Fístulas: são vazamentos do conteúdo de dentro do estômago ou intestino para dentro da cavidade abdominal. Uma característica comum a muitas cirurgias digestivas é a manipulação dos órgãos digestivos ocos como o esôfago, estômago e o intestino. Nessa manipulação, ocorrem dissecções, secções e emendas para modificar as cirurgias e melhorar uma doença, como a retirada de um tumor ou no caso da cirurgia bariátrica, modificar a fisiologia. Áreas de secção e ressecção dessas estruturas tubulares podem "vazar" no local onde foram cortadas. Vários são os fatores que levam a esses vazamentos, sendo assunto complexo que foge do escopo desse site. De toda forma, o processo de cicatrização de feridas é complexo e algo acaba dando errado naquele local, o que acaba por extravasar o conteúdo da parte de dentro do órgão. Esses líquidos que preenchem órgãos como o estômago e o intestino costumam conter bactérias que acabam por causar infecção e essa pode ser bastante grave. Podem formarem-se abscessos ou infecções extensas com risco de sepse. Por esse motivo que cirurgiões e pacientes são tão preocupados com essa complicação que tem sido considerada uma das mais importantes complicações de cirurgia bariátrica. O paciente que apresenta uma fístula costuma apresentar sinais de infecção, então pode ser percebido febre, aceleração do coração ou da respiração, sensação de desmaio, dor no abdome entre outros. Havendo alguma dessas alterações no pós-operatório, o paciente deve procurar a emergência o quanto antes para que seja feito o diagnóstico e tratamento corretos. Os pacientes devem se alimentar no pós-operatório de acordo com a orientação de suas equipes assistentes, pois uma progressão inadequada da dieta pode aumentar o risco de formação de uma fístula.

Sangramentos: virtualmente qualquer estrutura do organismo que é cortada pode causar um sangramento no local. Vários fatores podem causar sangramentos mais importantes como a capacidade de coagulação do indivíduo, o tamanho do vaso sanguíneo sangrante e os cuidados que são estabelecidos para conter esse sangramento. Durante as cirurgias, vasos sanguíneos são sempre cortados, porém são cauterizados (eletrocoagulados) ou "selados" através de equipamentos cirúrgicos especiais, levando ao fechamento desses vasos e não permitindo o extravasamento do sangue. Quando maior a cirurgia e quanto maiores os vasos cortados ou maior sua quantidade, maiores os riscos de sangramento importante. Assim, cirurgiões tomam os devidos cuidados para ao final da cirurgia, vasos sanguíneos não apresentarem nenhum sangramento. Raramente, sangramentos podem estar invisíveis aos olhos do cirurgião, como os que ocorrem, por exemplo, do lado de dentro de uma víscera como o estômago ou o intestino. Nesses casos, um sangramento importante pode acontecer, podendo ser necessária transfusão sanguínea, reoperação ou outros procedimentos necessários para reverter o sangramento. Felizmente, muitos desses raros casos podem ser tratados de forma minimamente, incluindo a endoscopia ou a laparoscopica.     

 Trombose: trombose venosa profunda é um entupimento de uma veia importante do organismo por um coágulo. Costuma acontecer quando há uma diminuição na velocidade da circulação do sangue pelo sistema venoso, como em pessoas acamadas ou com varizes. Situações clínicas associadas a um estado inflamatório do organismo também aumentam a chance de sua ocorrência em doenças como o câncer ou a obesidade. Outro fator importante que pode levar a formação de coágulos é uma trauma nos tecidos, como é o caso de uma cirurgia. A formação de coágulos é uma defesa do organismo contra sangramentos, porém quando esse coágulo se forma dentro de uma veia importante do organismo pode causar uma séria complicação: a embolia pulmonar. Os pacientes obesos tem maior risco de desenvolverem uma trombose venosa profunda que as pessoas não obesas. Se submeter a uma cirurgia também aumenta esse risco, então a associação de obesidade e seu tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica) cria uma preocupação especial com esse potencial problema. Vários cuidados tem sido utilizados para prevenir essa complicação.  O uso de meias elásticas de compressão, apertando as veias da perna permite menor espaço nessas veias para a formação de coágulos, evitando a estase de sangue nas pernas. Essas meias tem sido recomendadas para uso durante a cirurgia bariátrica. Sair da cama de forma precoce depois da cirurgia também diminui esse risco. Durante a caminhada, os músculos das pernas comprimem as veias das pernas ativando a circulação. Por último, tem-se usado anticoagulantes durante o período de internação (alguns profissionais também prescrevem essas medicações para serem usadas em casa após a cirurgia). Esses anticoagulantes "afinam" o sangue, diminuindo o risco de trombose. 

Hérnias internas e obstruções intestinais: as cirurgias bariátricas tem sido realizadas com a utilização de emendas dos intestinos ou emendas do intestino com o estômago chamadas "anastomoses". Essas anastomoses são realizadas modificando a posição natural de uma alça de intestino, criando por "baixo" dessa alça uma brecha (área aberta). Alças intestinais podem passar por essas brechas de forma livre ou apertadas. Quando passam de forma livre e o indivíduo se alimenta, podem ter dificuldade na passagem do alimento causando dor. Quando ficam inchadas ou quando passam de forma apertada, podem ficar presas dificultando a passagem da comida e a circulação de sangue que alimenta essas alças intestinais. É importante para o paciente que fez uma técnica cirúrgica que envolva parte intestinal saber que dores abdominais recorrentes, vômitos e inchaços abdominais devem ser avaliados por um cirurgião bariátrico.

Dificuldades de alimentação e esvaziamento gástrico: nas cirurgias bariátricas são modificados os diâmetros do tubo digestivos em alguns locais. Na derivação gástrica em Y de Roux, tanto o tamanho do estômago quanto as anastomoses podem dificultar a passagem e armazenamento da comida. Da mesma forma, na gastrectomia vertical, o diâmetro do estômago é radicalmente diminuído, tornando-se um órgão tubular (em forma de tubo). Essas áreas menores podem se assemelhar a uma obstrução seja ela mecânica e real, como no caso de estenoses, seja ela funcional, quando comparamos com o estado antes a cirurgia. Pessoas acostumadas a comer rápido e em grande quantidade, especialmente sem mastigar devidamente os alimentos, podem sentir alimentos entalando mesmo quando o diâmetro interno do estômago e anastomoses estão normais para o padrão da cirurgia. Quando há um real estreitamento do calibre, esses sintomas podem ser importantes e acontecer inclusive em indivíduos com alimentação lenta, mastigada de forma adequada e com alimentações fracionadas. Esses últimos casos merecem investigação e uma endoscopia pode revelar um tubo gástrico ou uma emenda mais estreitados do que seria o desejável ou esperado. Muitos desses casos podem ser tratados por endoscopia. 

Doença do refluxo-gastroesofágico: doença extremamente comum na população. A própria obesidade causa e/ou intensifica os sintomas de refluxo. A doença, quando tem indicação de cirurgia, serve como critério para indicação de cirurgia bariátrica em pacientes com IMC a partir de 35 kg/m2. (Ver link para IMC aqui) É uma doença com origem complexa, podendo envolver um componente mecânico (hérnia de hiato) e um componente fisiológico, que é a capacidade do esfíncter esofagiano inferior (parte final do esôfago responsável por não deixar a comida voltar do estômago). Após as cirurgias bariátricas, muitos pacientes melhoram a frequência de sintomas de refluxo, porém há pacientes que não melhoram, pacientes que pioram e até mesmo pacientes que não tinham os sintomas antes da cirurgia e que passam a ter. Os motivos exatos dessa variação entre indivíduos ainda é motivo de pesquisa. De toda forma, pode ser considerada uma complicação quando chega a afetar de forma substancial a qualidade de vida e tem sido levantado como uma das principais causas de revisão cirúrgica de uma das principais cirurgias bariátrica, a gastrectomia vertical. 

Conclusão: as complicações de cirurgias não podem, de forma simples serem resumidas aqui. Complicações muito raras tem sido descritas como trombose de veia porta, não sendo possível determinar ainda sua frequência de forma clara, nem como prevenir sua ocorrência. Existem muitos outros exemplos de complicações extremamente raras. É importante compreender que boas equipes profissionais podem seguir os melhores protocolos, diminuindo substancialmente os riscos, que passam a ser bastante reduzidos para a maioria dos indivíduos. Enquanto mais doenças o indivíduo apresentar e quanto maior a complexidade da cirurgia (como nas cirurgias revisionais) maior o risco. Riscos estão envolvidos mesmo com os maiores cuidados possíveis, porém a obesidade é uma doença que pode causar sérios riscos por si só, como o risco de trombose que é inerente à própria obesidade e é aumentado para qualquer procedimento cirúrgico, independente de ser uma cirurgia bariátrica ou outras cirurgia de diferentes áreas. Pacientes não deveriam deixar de se submeterem ao procedimento cirúrgico por receio de complicação porque, conforme discutido e demonstrado nas imagens acima, a obesidade leva a maior risco de mortalidade que o tratamento com cirurgia. Os devidos esclarecimento são necessários e o paciente deve se submeter a cirurgia seguro de ser sua melhor opção. A busca por informações confiáveis e bons profissionais pode ajudar na escolha de se submeter ao procedimento cirúrgico.