Derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) ou Bypass gástrico em Y de Roux:

A técnica cirúrgica mais "tradicional" em cirurgia bariátrica. Uma técnica amplamente estudada, porém ainda apresentando variações técnicas nos últimos anos. Originalmente, realizada pela técnica aberta, colocava-se um anel ao redor da bolsa gástrica criada para tentar aumentar a restrição da cirurgia. Conhecimentos mais modernos sobre o funcionamento dessa cirurgia e a frequência de efeitos adversos relacionados com o anel levaram ao abandono do seu uso em muitos centros.  A migração para a técnica videolaparoscópica também tem sido uma das grande inovações e melhorias no processo evolutivo dessa cirurgia. Diferenças nas anastomoses (emendas) e tamanho das alças intestinais usadas tem sido foco de pesquisas e variações nas técnicas atuais. 

De forma resumida, a cirurgia consiste em fazer um pequena bolsa de estômago e desviar uma parte inicial do intestino com essas emendas no formato de um "Y de Roux". Esse nome interessante deriva do formato em "Y" que as alças assumem e do nome do cirurgião que descreveu essa forma de desviar o intestino. Essas modificações na anatomia do aparelho digestivo levam a algumas consequências metabólicas que acabam modificando vários fatores associados com a alimentação e o metabolismo, levando a perda do excesso de tecido adiposo e melhora das doenças metabólicas associadas a obesidade (adiposopatia - ver acima). Um evento interessante a essas melhoras no metabolismo é que os pacientes, apesar de perderem bastante peso, raramente "perdem peso demais". Perdem até a faixa do sobrepeso ou peso normal e assim estabilizam a perda de peso ao longo do tempo. 

Vantagens da técnica:

É um dos melhores tratamentos cirúrgicos para a doença do refluxo gastroesofágico. A doença do refluxo gastroesofágico é muito frequente na população. A obesidade, por vários mecanismos mecânicos aumenta a frequência dessa doença, que diminui bastante a qualidade de vida do paciente com obesidade. Essa doença causa queimação no peito e alimentos voltando em direção a boca (pirose e regurgitação) atrapalhando ainda mais as noites de sonos de muitos pacientes (muitas vezes já ruins em função de roncos excessivos e apnéia do sono) 

É uma das melhores técnicas para pacientes com Diabetes grave. Apesar dos resultados muito semelhantes entre gastrectomia vertical e DGYR quando os pacientes tem "diabetes mais leve" (Diabetes que o paciente desenvolveu há poucos anos, não precisando fazer uso de insulina e não tendo complicações crônicas e graves do diabetes), a DGYR parece ter resultados mais consistentes e é mais estudada no grupo de pacientes mais graves. Assim, é uma das técnicas preferenciais para que já faz uso de insulina e tem diabetes há muitos anos.

Apresenta excelente controle de peso em longo prazo. Existem muitos estudos fazendo comparações entre perda de peso de diferentes técnicas cirúrgicas. A perda de peso pode variar substancialmente de paciente para paciente e pode variar também entre grupos de pacientes que realizaram determinada técnica cirúrgica. Há considerações específicas sobre o controle de peso em um tópico abaixo. 

Desvantagens da técnica:

Anastomoses: Quando comparado com a técnica gastrectomia vertical, apresenta anastomoses que essa última não tem. Essas anastomoses podem apresentar estenoses (estreitamentos) e úlceras que podem necessitar de tratamento específico e podem atrapalhar a qualidade de vida alimentar, levando a entalos frequentes e/ ou dificuldade para ingerir certos tipos de alimentos como carnes. 

Y de Roux: por apresentar o Y de roux, as alças intestinais são "modificadas de lugar", levando a brechas (buracos) nos locais onde há esse deslocamento. Uma alça intestinal pode ficar presa num desses buracos (mesmo que eles sejam fechados na cirurgia) e pode levar a uma condição chamada "hérnia interna". Essa condição pode levar a necessidade de uma cirurgia de urgência, pode levar a necessidade de ressecções de alças intestinais.

Dor abdominal crônica: tem sido associada com mais frequência a cirurgia de DGYR do que a gastrectomia vertical. Os mecanismos exatos associados a dor abdominal crônica ou recorrente são desconhecidos, mas hipóteses de supercrescimento bacteriano ou associados ás brechas citadas acima tem sido levantadas. 

Absorção de vitaminas: comparada à gastrectomia vertical, essa técnica apresenta um desvio no início do intestino, portanto, os alimentos não passam por esse segmento do intestino. Dessa forma, elementos como cálcio e ferro e outras vitaminas podem ter sua absorção diminuída precisando ser feita a reposição sempre. Mas atenção! Todos os pacientes que fazem cirurgia bariátrica, independente da técnica, devem fazer controle clínico das vitaminas e reposição de acordo com a indicação do médico e da equipe multiprofissional.

Gastrectomia vertical (GV) ou sleeve: 

Uma das cirurgias bariátricas mais feitas no mundo hoje e a que mais cresceu em números nos últimos anos. O crescimento não foi por acaso. Essa técnica cirúrgica tem garantido excelentes resultados em termos de perda de peso e controle de comorbidades, muito semelhantes a DGYR, porém de forma um pouco mais fisiológica. Por não ter o desvio intestinal que é presente na DGYR, é mais fisiológica, permanecendo o contato do alimento com todo o tubo digestivo, assim elementos como vitaminas, cálcio e ferro continuam passando pela parte inicial do intestino e permitindo uma melhor absorção. A técnica consiste em seccional o estômago ao longo de sua própria curvatura criando um estômago em formato tubular, semelhante uma uma manga de camisa, o qual originou seu nome popular de "sleeve" ou manga (de camisa e não a fruta ...) Para dividir o estômago em 2, é feito um longo grampeamento do estômago usando grampos cirúrgicos. Dessa forma, uma porção grande do estômago é retirada nessa cirurgia e, diferente da DGYR, uma peça cirúrgica em enviada para a patologia. Esse é um aspecto com diferença substancial da DGYR, porque essa cirurgia é considerada irreversível pelo fato de que o cirurgião não tem como colocar o estômago de volta. Na DGYR, as emendas feitas podem ser desfeitas e novas emendas podem fazer com que o paciente volte a sua anatomia anterior (lógico, com risco de o excesso de peso também voltar...). Durante alguns anos foi considerada uma "cirurgia restritiva", porém nos últimos anos tem sido demonstrados substancial efeito metabólico dessa cirurgia, o que pode explicar os excelentes resultados no controle das comorbidades como o diabetes  e da pressão alta além da perda de peso.

Vantagens da técnica:

Mais fisiológica e com melhor absorção de vitaminas. Pacientes com doenças crônicas que fazem diversos tipos de tratamento com medicações via oral podem se beneficiar dessa cirurgia por ter uma provável melhor absorção dessas medicações. 

Baixas taxas de dor abdominal crônica: Possivelmente, por não ter desvios intestinais, há um número menor de casos com supercrescimento bacteriano e menos dor abdominal crônica (mecanismo ainda especulativo). Por não apresentar alças desviadas, não há brechas que precisam ser fechadas, assim, os pacientes operados por essa técnica não correm o risco de deterem hérnias internas. 

Complementação cirúrgica com uma derivação biliopancreática: os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica pretendem fazer uma única cirúrgica bariátrica nas suas vidas e ter perda de peso sustentada, assim como controle das doenças. Infelizmente, isso não é a realidade para todos os pacientes e alguns pacientes tem sido submetidos às chamadas "cirurgias revisionais". Cirurgia revisional é um termo mal definido que a literatura médica tem considerado para diversos tipos de procedimentos cirúrgicos modificando a cirurgia bariátrica original em diversos aspectos, um deles é transformar uma técnica cirúrgica em outra. Diversos motivos podem levar a uma cirurgia revisional, mas uma das mais importantes e mais discutidas na atualidade é a perda de peso insuficiente ou o reganho de peso após fazer uma cirurgia bariátrica. 

Desvantagens da técnica:

Doença do refluxogastroesofágico: Os estudos dessa técnica tem levado a resultados variáveis sobre a doença do refluxo gastroesofágico. De forma curiosa, há pacientes que tem refluxo gastroesofágico antes de realizar a GV e que ficam sem sintomas após a cirurgia, há pacientes que continuam tendo sintomas após a cirurgia, mas há pacientes que pioram os sintomas após a cirurgia e ainda há pacientes que não tinham refluxo antes da cirurgia e que passam a apresentá-lo após a realização da cirurgia. Não se sabe ao certo os motivos dessas variações, mas detalhes técnicos na realização do procedimento podem influenciar esses resultados. De toda forma, por ser a DGYR mais eficaz no tratamento do refluxo, pacientes que apresentem um refluxo grave com alterações relevantes na endoscopia antes da cirurgia devem preferencialmente realizar uma DGYR ao invés de uma GV. 

Controle do diabetes: a maior parte dos estudos com bons resultados no controle do diabetes foram realizados com DGYR, demonstrando melhores resultados com a DGYR. Pacientes com diabetes mais grave devem se beneficiam mais de uma DGYR no controle do diabetes, porém isso não é tão claro em pacientes com diabetes mais leve. Muitos pacientes com diabetes com diagnóstico há pouco anos, tiveram uma progressão de resistência insulínica aumentada com progressão para diabetes a medida que houve o adoecimento do tecido adiposo ou adiposopatia (pesquise esse termo acima para leitura). Esses pacientes podem se beneficiar tanto da perda de peso quanto dos mecanismos metabólicos da GV. Assim, sendo uma excelente cirurgia metabólica, muitos pacientes diabéticos poderão se submeter a GV, tendo perda de peso e controle do diabetes excelentes e ter os benefícios da GV como cirurgia metabólica, especialmente quando o diabetes não é grave. Por outro lado, pacientes com diabetes graves podem ser beneficiar dos mecanismos metabólicos por traz da DGYR e encontrar melhores resultados nessa técnica. A decisão em conjunto com o médico é muito importante nesses casos após a compreensão clara dos benefícios e riscos de cada uma das técnicas. 

Irreversibilidade: a cirurgia de GV é irreversível, ou seja, não pode ser desfeita, mas pode ser modificada para outras técnicas como a DGYR ou a derivação biliopancreática. A irreversibilidade da GV não tem sido considerado um fator muito relevante na tomada de decisão, visto que a obesidade é uma doença crônica e não há desejo de reverter a cirurgia, habitualmente, após a perda de peso ou controle das comorbidades serem atingidas pelo risco de retorno dos problemas. Estaria mais indicada uma reversão nos casos de perda de peso excessiva ou efeitos adversos da cirurgia. Perda de peso excessiva após a GV tem sido muito raramente descrita. Efeitos adversos da cirurgia, como por exemplo sintomas de refluxo no pós-operatório, tem sido tratados com a transformação da GV para outra técnica, como a DGYR. Infelizmente, para tanto, é necessário nova cirurgia.

Derivação biliopancreática (Duodenal Switch):

Poucos pacientes sabem ou conhecem, mas as derivações biliopancreáticas são as cirurgias mais eficazes em termos de perda de peso em longo prazo. Apesar dessa excelente eficácia, não são as cirurgias mais feitas no mundo e, na verdade, são feitas pouco. Os principais motivos para seu pouco uso são as complexidades das técnicas e os riscos nutricionais associados. Apesar disso, são excelentes opções para pacientes com excesso de peso muito grande, como tem chamados os "megaobesos" e/ou pacientes com doença metabólica muito grave. 

Vantagens da técnica: 

A técnica mais eficaz em termos de perda de peso e isso pode ser muito importante para pacientes com peso muito elevado. Alguns pacientes, por terem obesidade extrema, quando são submetidos às técnicas mais comuns de cirurgia bariátrica como a DGYR ou a GV (vê-las acima) apesar de perderem muito peso podem ainda continuarem obesos após a cirurgia. Essa obesidade "residual" pode interferir significativamente na qualidade de vida do indivíduo. Esses pacientes podem se beneficiar das chamadas "cirurgias revisionais" nas quais a técnica cirúrgica original pode ser transformada em uma derivação biliopancreática ocasionando perda de peso adicional. Essas cirurgias são consideradas complexas, tem risco maior do que os procedimentos originais e a discussão sobre os riscos e benefícios deve ser feita de forma bem clara com o cirurgião assistente. 

Controle metabólico: assim como para o controle de peso, essas técnicas têm demonstrado controle das comorbidades como diabetes, hipertensão e dislipidemia melhor e por mais longo prazo que as demais técnicas. As mesmas considerações em relação a riscos e benefícios devem ser feitas no controle dessas comorbidades como no controle do peso na escolha dessas técnicas. 

Desvantagens:

Riscos nutricionais: além do risco de absorção ruim de vitaminas e elementos como o ferro e o cálcio, as derivações biliopancreáticas tem sido associadas em alguns casos a desnutrição proteica. Essa desnutrição proteica pode levar a diminuição da imunidade com risco de infecções graves. Portanto, pacientes submetidos a derivações biliopancreáticas necessitam acompanhamento próximo com os profissionais.

Hérnia internas: Da mesma forma que  a DGYR, existem desvios de alças intestinais, então existe o risco hérnia internas, conforme descrito na DGYR acima. 

Risco de refluxo gastroesofágico: semelhante a GV, por se tratar de técnica de secção gástrica semelhante a GV também apresenta risco de sintomas de refluxo maiores que a DGYR